Ihre Körpergröße in cm:

Ihr Körpergewicht in Kg:

Sind Sie besonderen Gefahren ausgesetzt?:

Wenn JA:

Haben Sie in den letzten 12 Monaten Tabak konsumiert? (z.B. Zigaretten, Zigarren, Zigarillos, Pfeifen) oder Nikotin mittels Verwendung elektrischer Verdampfer (z.B. E-Zigarette, E-Zigarre, E-Pfeife) oder Schnupf- und Oraltabak.):

Beabsichtigen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate Aufenthalte von mehr als 3 Monaten außerhalb Europas?:

Haben in den letzten 10 Jahren ambulante Operationen ODER stationäre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte stattgefunden?:

Oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?:

Bestanden in den letzten 5 Jahren, oder bestehen zur Zeit::

Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Krank­hei­ten oder Beschwerden in Beratung, Behandlung oder Untersuchung bei:

Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren wegen Krank­hei­ten oder Beschwerden in Beratung, Behandlung oder zu Untersuchungen?:

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen (z.B. täglich, monatlich oder vierteljährlich) Medikamente zu sich?:

Wurde bei Ihnen jemals eine HIV Infektion festgestellt?:

Wurde in den letzten 10 Jahren* eine Krebs-/Tumorerkrankung festgestellt?:

Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 10 Jahre Betäubungsmittel oder Drogen ein oder wurden Sie wegen Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmittel oder Drogen beraten oder behandelt? Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen?:

Besteht oder bestand jemals eine Abhängigkeit?:

Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen vom Arzt krankgeschrieben oder waren Sie aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, Ihrer beruflichen/schulischen Tätigkeit nachzugehen?:

Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung oder wurde eine solche angeraten?:

Wieviele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront ?:

wann erfolgte der Zahnersatz bzw. die Überkronung?:

Haben Sie fehlende Zähne? (Weisheitszähne zählen nicht zu den fehlenden Zähnen):

Bestehen (auch angeborene) körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?:

Bestehen für Sie bereits Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Dienstunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, Grundfähigkeits-, Dread Disease Versicherungen oder sind solche beantragt?:

Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge auf Kranken- oder Lebensversicherung mit Erschwerungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt, abgelehnt oder beurteilt?:

Auf welche Absicherung bei der Privaten Kranken­ver­si­che­rung legen Sie besonderen Wert? Was ist Ihnen besonders wichtig?:

Wann soll die Private Kranken­ver­si­che­rung beginnen?:

Wann soll die Dienst- / Berufsunfähigkeitsversicherung beginnen?:

Wie hoch war das Jahres- Bruttoeinkommen des letzten Jahres?:

Bei welcher Krankenkasse sind Sie aktuell versichert::